Sebepoškozování - informace pro učitele a rodiče

Mgr. Martin Kosek, MBA

Základní informace o sebepoškozování, jeho formách, příčinách a možnost prevence pro učitele, rodiče či další zúčastněné dospělé osoby.

OBSAH

1. CO JE TO SEBEPOŠKOZOVÁNÍ?
2. JAK SE STUDENTI NEJČASTĚJI SEBEPOŠKOZUJÍ?
3. LZE PŮSOBIT PREVENTIVNĚ?
4. CO DĚLAT V PŘÍPADĚ ZJIŠTĚNÍ SEBEPOŠKOZOVÁNÍ?
5. PŘÍBĚH ZE ŽIVOTA
6. KDE HLEDAT POMOC
   

1. CO JE TO SEBEPOŠKOZOVÁNÍ?
Pro naše účely použijeme definici Platznerové: "Sebepoškozováním se v psychiatrii označuje komplexní autoagresivní chování, které na rozdíl od sebevraždy nemá fatální následky, jehož cílem není smrt, a které lze naopak nejlépe chápat jako maladaptivní odpověď na jinak nezvládnutelný a akutní chronický stres" [1]. 

Definici Platznerové vyzdvihujeme zejména kvůli její explicitnosti, tedy: jde o autoagresivní chování (agrese zaměřena vůči sobě sama, nejzávažnější formou autoagrese je sebevražda; opakem je heteroagrese, jejíž nejzávažnější formou je vražda), není totožné se sebevražedným jednáním. Jde o nevhodnou reakci na působení zátěže. 

Pokud říkáme, že jde o nevhodnou reakci na stres, je tedy zřejmé, že sebepoškozování nemusí nutně souviset s nějakou duševní poruchou či psychickým onemocněním. Je však pravdou, že sebepoškozování se někdy vyskytuje u následujících jevů: dětský autismus, mentální retardace, hraniční porucha osobnosti atd. 

Jestliže si všimnete ve své praxi někoho, kde se sebepoškozuje, rozhodně není nutné si myslet, že trpí nějakým závažným duševním onemocněním jako je třeba schizofrenie. Při našem výzkumu se ukázalo, že sebepoškozování (i když jde o nevhodnou strategii zvládání stresu) je poměrně častým jevem a většina středoškoláků se s ním ve svém životě setkala.

Při šetření, které jsme realizovali u studentů gymnázií, středních odborných škol a středních odborných učilištích ve východních Čechách v roce 2013 jsme byli překvapeni tím, že se sebepoškozováním má osobní zkušenost přibližně 30 % respondentů, tj.: 30 % studentů ve věku 15 až 19 let se někdy samo poškodilo, někteří opakovaně. Možná se nyní ptáte, jakým způsobem se poškodili? Na to se podíváme v další kapitole.

DŮLEŽITÉ:

1. Sebepoškozování je nevhodná reakce na stres (zátěž)
2. Sebepoškozování přímo nesouvisí s žádným psychickým onemocněním

2. JAK SE STUDENTI NEJČASTĚJI SEBEPOŠKOZUJÍ?
V této části představíme nejčastější metody, tj. způsoby, jakým se osoby sebepoškozují. Koutek a Kocourková uvádějí následující: "Většina sebepoškozujících se osob se pořezává mírně, obvykle v soukromí, s použití žiletky, nože, části skla nebo zrcadla. Nejčastěji pořezávanými částmi těla jsou zápěstí a paže, někdy i nohy. Obličej, prsa, a břicho jsou pořezávány výjimečně. Sebepoškozující chování mívá také charakter popálení, například cigaretou, nebývá ovšem tak časté jako pořezávání" [2]. 

Při naši komunikaci a kontaktu se sebepoškozujícími se středoškoláky převládalo následující chování: sebeřezání se žiletkou, nožem nebo střepem v oblasti zápěstí, méně se pak objevovalo sebeřezání se žiletkou nebo nožem v oblasti vnitřní strany nohy nad kotníkem. Někteří pak popisovali sebepoškozování školním kružítkem v oblasti záprstních kůstek a na kůži mezi palcem a ukazovákem. 

Ojedinělý případ, se kterým jsme se setkali, bylo "sebepíchání se" sterilní jehlou, a to v oblasti krajiny břišní - na různých místech. Tento chlapec využil snadného přístupu ke sterilním jehlám díky tomu, že jeho otec je veterinář. Současně byl s tímto chováním spokojen, protože není tak nápadné a málo kdo zjistil, že se sebepoškozuje.

Pro úplnost můžeme doplnit, že tento námi popisovaný chlapec však nezačal hned s využíváním sterilních jehel - k nim se tzv. dopracoval. K prvnímu sebepoškození u něj došlo ve stavu opilosti, a to pomocí velkého kuchyňského nože, kterým si způsobil zranění na pravém boku svého těla.

Obecně můžeme říci, že studenti jsou "velmi šikovní" co do způsobů sebepoškozování a zejména potom v oblasti schovávání sebepoškozování. Často můžeme vidět užívání tzv. "potítek", která dobře slouží k zakrytí pořezaného zápěstí. Stejně tak mohou dobře posloužit dlouhé rukávy, které jsou nošeny i v době, kdy všichni ostatní nosí krátká trička (zejména v létě). Při konfrontaci ohledně toho, proč nosí osoba dlouhé triko, často reaguje buď stažením se, nebo útokem.

DŮLEŽITÉ:

1. Nejčastěji jde o řezání žiletkou v oblasti zápěstí, případně celých rukou
2. Často jsou zranění schovávány pomocí potítek či dlouhých trik či svetrů
   

3. LZE PŮSOBIT PREVENTIVNĚ?
Na tuto otázku lze jednoznačně odpovědět ano. Zatím je však třeba jasně určit, jak činit prevenci efektivně a čemu se vyvarovat. Prevenci lze rozlišit do dvou kategorií - studenti a ostatní, zařadit zejména rodiče. Již zde je nutno tyto dvě kategorie od sebe značně odlišit, protože metody prevence jsou pro každou kategorii zcela odlišné.

U studentů se v rámci prevence zaměřujeme zejména na schopnost rozpoznání stresu (distresu) a dále v rozvoji schopností zvládat zátěžové situace. Prevence může organizována například formou sociálně-psychologického programu, který bude zaměřen a rozpoznání stresu u sebe sama a druhých studentů, identifikace vlastních stresových faktorů, edukace ohledně účinku stresu a následně výuka efektivních technik zvládání stresu a relaxačních technik.

Upozorňujeme, že prevenci tohoto typu rozhodně nelze realizovat v rámci běžné výuku ve 2 hodinách. Efektivní programy toho typu by měly mít dobrou systematičnost, a hlavně mít možnost opakování a zažití daných technik. Při realizaci lze využít i prvky dramatické výchovy, které mohou prožití technik a znalostí velmi prohloubit. V rámci prevence je nutno i edukovat a předat kontakty, na které se mohou studenti obracet v případě, že zažívají nějaký silný stres či dokonce krizi.

Prevenci nelze realizovat pouze na studentech, je nutno uvažovat systematicky a prohloubit ji i na úroveň "ostatních", kam můžeme volně zařadit rodiče a vlastně všechny vychovatele (učitele, trenéry ve sportovních klubech, volnočasové pedagogy atd.). Prevence se v tomto případě zaměřuje na edukaci ohledně rozpoznání sebepoškozování a kontakty, kam se mohou tito "ostatní" obrátit, aby dostali efektivní pomoc.

Jednoduché shrnutí tedy je: studentům rozhodně neukazujeme metody sebepoškozování a přímo o sebepoškozování se s nimi nebavíme, u rodičů je tomu naopak. Problematikou "jak rozpoznat" a "co dělat" v případě, kdy zjistíme sebepoškozování, se budeme věnovat v následující kapitole.

DŮLEŽITÉ:

1. U studentů se zaměřujeme na schopnost rozpoznat a zvládnout stres
2. Rodiče a všechny ostatní edukujeme - "jak rozpoznat a co dělat"

4. CO DĚLAT V PŘÍPADĚ ZJIŠTĚNÍ SEBEPOŠKOZOVÁNÍ?
Možná to bude znít banálně, ale v první řadě zachovejte klid. K tomu, aby byl s námi jedinec schopen komunikovat, je třeba navázat vztah založený na důvěře (pokud již nebyl vytvořen). Zejména naše první reakce může velmi ovlivnit ochotu jedince s námi komunikovat. Jako zcela nevhodné lze označit kritizování, křik - např.: Co jsi to udělal, Proč to děláš či Okamžitě s tím přestaň.

Výše naznačené jednání by nám ani jedinci opravdu nepomohlo. V prvé řadě je nutné reagovat velmi citlivě, bez výčitek. Základní motto pro jednání s jedincem, který se sebepoškozuje, může znít například takto: "Nesouhlasím s tím, co děláš, ale respektuji Tvé právo na to se sebepoškozovat".

I když nám může tento způsob připadat zvláštní, doporučuje se i v komunikaci se sebevrahem. Samozřejmě v situaci, kdy se bude jedinec přímo ohrožovat na životě (například drží střep v ruce a chce se vážně zranit) je třeba mu v tom zabránit. My zde však máme na mysli spíše situaci, kdy si jako učitelé všimneme nezahojených či zahojených ran na zápěstí či na jiných částech těla.

Sestavil jsem TŘI JEDNODUCHÉ BODY, podle kterých lze postupovat:

1. Při zjištění sebepoškozujícího se chování jedinci toto chování nevyčítáme, rozhodně po něm nechceme, aby nám slíbil, že toho okamžitě nechá apod. Lze například sdělit klidným hlasem - "Mám o Tebe strach, nerozumím tomu, co děláš", "Chceš si se mnou o tom popovídat?", "Můžu pro Tebe něco udělat?" Pozor! Měli bychom si sami uvědomit své hranice, své kompetence. Ne každý z nás je dobrý v krizové intervenci, ne každý z nás má k tomu řádné vzdělání. Jsou situace, kdy je lepší to nechat na odborníkovi. Můžeme pouze odborníkovi sdělit naše podezření, že se jedinec sebepoškozuje. Stejně tak, můžeme zkusit citlivě naslouchat, pokud se bude chtít student svěřit. To však může být velmi náročné pro nás samotné.

2. Je důležité pracovat s vlastními emocemi - ideálně si promluvit s odborníkem (linka důvěry, krizové centrum, pedagogicko-psychologická poradna, psycholog, psychoterapeut, psychiatr apod.), který nás nasměruje, jak dále postupovat.

3. Následně pracovat s těmito doporučeními.
Výše popsané body můžeme doplnit obecným postupem - tj.: vytvořit vřelé prostředí, respektovat, zdali se mnou jedinec chce či nechce komunikovat, dát mu dostatek prostoru k sebevyjádření a vyjadřovat mu emoční podporu.

5. PŘÍBĚH ZE ŽIVOTA
Kazuistika popisuje 21 letého Pavla (jméno bylo záměrně pozměněno na žádost osoby), který má vlastní zkušenost se sebepoškozováním, které se nejvíce projevovalo v době jeho studií na střední škole, respektive na gymnáziu. Vlastní sebepoškozování však trvá již od jeho 13 let. Tato kazuistika se skládá z osobní anamnézy učiněné na základě rozhovoru, diagnózy (psychopatologické) a prognózy. Rád bych tímto "Pavlovi" ještě jednou poděkoval za jeho otevřenost a upřímnost.

1. HETEROANAMNÉZA
Nukleární rodina. Pavel pochází z úplné rodiny, matka (40 let), střední vzdělání bez maturity - elektronika; pracuje jako manuální dělnice. Matku popisuje jako hypersenzitivní, tvrdohlavou, snadno se urazí, má nízké sebevědomí, strach z nových věcí, submisivní. V současné době se vzpamatovává z rozvodu poté, co ji manžel vystavoval opakovanému domácímu násilí. S matkou má v současné době dobrý vztah. 

Otec (42 let), vysokoškolské vzdělání - technické zaměření na vojenské škole; od ukončení vysoké školy pracoval v armádě, poté, co vyšla najevo jeho závislost na alkoholu a domácí násilí, která páchal na manželce, z armády odešel. Následně byl léčen v psychiatrické léčebně - alkoholismus, deprese. Otce popisuje jako cholerického, puntičkářského, s náklonností k závislostem veškerého charakteru - má zkušenost s alkoholismem, zneužívání antidepresiv, ale i se závislým vztahem.

Otec je dominantní, ve výchově byl velmi přísný. Klima rodiny Pavel popisuje jako převážně velmi napjaté, navenek však s "maskou" zcela fungující rodiny. Autoritativní výchova otce měla za následek psychosomatické obtíže od dětství - zejména bolesti břicha, též docházelo k časté enuréze i v pozdějším věku. Obecně Pavel popisuje, že od příchodu domů měl stažený žaludek (neurotické projevy), doma se necítil dobře.

V současné době má s otcem velmi napjatý vztah, téměř se nenavštěvují. Otec o něj nejeví zájem, nekontaktuje ho, pouze mu platí výživné, které stanovil soud. Dalším členem rodiny je sestra (13 let), který nyní žije společně s matkou. Pavel sestru popisuje jako citlivou, ale i tvrdohlavou s tendencí k sebepodceňování.

Emocionální a intelektuální vývoj. Míra citových podnětů v dětství byla rozporuplná, názory rodičů na výchovu také. Otec se snažil autoritativně prosadit svoji pravdu, a to i pomocí fyzického násilí. Celkově neměl možnost se někomu svěřit se svými problémy či trápeními. Nejistotu v rodině způsobovala i nejasná pravidla - stejné chování bylo jednou odměněno, po druhé trestáno.

Odpoutávání se od nukleární rodiny lze popsat jako značně problematické, respektive Pavel se chtěl od nukleární rodiny odpoutat, jelikož se tam necítil příliš dobře (špatné emocionální klima). Matka snášela/snáší odpoutání hůře, zejména v souvislosti s prožitým domácím násilím a rozvodem. Ze strany otce k odpoutání došlo fakticky snadno, respektive o Pavla nejeví v současné době žádný zájem.

V intelektuálním vývoji nezaznamenány žádné odchylky. Po absolvování základní školy pokračoval ve studiu na gymnáziu, kde maturoval s vyznamenáním. Nyní studuje Vysokou školu ekonomickou v Praze. Z předmětů má blízko zejména k humanitním vědám, respektive ho baví: lingvistika, český jazyk, literatura, cizí jazyky.

Vývoj sociálních vztahů. Od raného dětství příliš nezapadl do kolektivu, příčinu vidí v tom, že chodil do baletní přípravky. Sebe sama popisuje jako jemného chlapce, kterého nebavili chlapecké sporty, proto byl vyčleňován z chlapeckého kolektivu. Pocitově měl blízko k dívčímu kolektivu, ale tam nebyl přijat, jelikož byl kluk. Takto to vypadalo jak v mateřské škole, tak na prvním stupni základní školy.

Ke změně došlo po nastoupení do druhého stupně základní školy, tj. asi 12 let. Sociální vztahy se zlepšily - zapadl jak mezi chlapce, tak dívky. V této době prý měl hodně přátel, ale spíše povrchních. Jako nejlepšího přítele v této době považoval vlastní sestru vždy, když odjela (například k babičce) byl velmi smutný.

Na gymnáziu měl četná přátelství, opět převažovala přátelství povrchní, a to jak v chlapeckém, tak dívčím kolektivu. Zde se poprvé vyskytují tzv. opravdová přátelství. Se vstupem na vysokou školu - po přijetí sebe sama, tj. ve smyslu přijetí homosexuální orientace vnímá, že je lépe přijímán do kolektivu - "čím méně jsem se potlačoval, tím více jsem byl přirozený, lidi se ke mně díky tomu našli cestu - právě díky této otevřenosti".

V současné době lze sociální vztahy popsat následujícím způsobem - pár opravdových přátel, dobře se cítí v pracovním kolektivu, kde jsou mezi kolegy vřelé, přátelské vztahy. Jako hlavní část svých sociálních vztahů však zmiňuje zejména svého přítele, se kterým v současné době tráví nejvíce času.

Eroticko-sexuální vývoj. V pěti letech opakovaně sexuálně zneužíván asi 12 letým chlapcem. Dále byl okolo šestého roku sexuálně obtěžován starším mužem (okolo 50 let), rodinným známým, který ho naváděl k tomu, aby spolu spali pod dekou nazí. První sexuální styk měl v 15 letech s dívkou, kamarádkou, a to i přesto, že si uvědomoval svoji homosexuální orientaci. K tomuto styku došlo v opilosti, k vyvrcholení nedošlo.

Již od dětství si prý uvědomoval svoji homosexuální preferenci. První homosexuální styk měl v 16 letech se stejně starým chlapcem. V současné době žije přes rok v partnerském vztahu s o čtyři roky starším mužem. Toto je jeho první partnerský vztah, dříve nebyl partnerského vztahu schopen. Sex dlouhou dobu vnímal jako prostředek ke snížení napětí/stresu. Vystřídal několik sexuálních partnerů.

Pracovní vývoj. Od střední školy pracuje na brigádách. K práci má kladný vztah. I v současné době, tj. při studiu na vysoké škole pracuje na dohodu o pracovní činnosti. V práci je v kolektivu oblíbený, nekonfliktní. V budoucnosti by rád pracoval v oblasti marketingu.

Sociálně-patologické jevy, psychopatologie. Od 13 let sebepoškozování, v 16 letech pokus o sebevraždu, ambulantně léčen na psychiatrii v souvislosti s depresí, a to od 16 let. Na střední škole řešil své obtíže též velkými dávkami alkoholu, a to několikrát během týdne. Též zneužíval medikamenty: Zoloft, Mirtazen, Hypnogen, Coaxil, Lexaurin, Olvexya. Sebepoškozování se snížilo od doby, kdy začal mít vztah se svým přítelem, nyní je přibližně rok bez výskytu sebepoškozování.

2. DIAGNÓZA
V diagnóze se zaměříme pouze na současný stav, diagnóza je stanovena odborníky z oblasti psychologie a psychiatrie:

• Deprese
• Panická úzkostná porucha

Sebepoškozování se v současné době nevyskytuje. Za etiopatogenetické příčiny jak sebepoškozování, tak deprese a panické úzkostné poruchy lze považovat následující skutečnosti:

Biologické faktory: z biologického hlediska lze zmínit možný vliv genetiky - otec klienta trpěl depresemi, má za sebou léčbu v protialkoholní léčebně. V rodině ze strany otce se objevují psychiatrická onemocnění napříč generacemi.

Psychologické faktory: z psychologických faktorů lze zmínit zejména zkušenost se sexuálním zneužíváním v dětství, dále pak dominantního otce v kombinaci se submisivní matkou a autoritativní výchovu. Celkově lze označit emocionální klima v rodině jako nežádoucí.

Sociální faktory: období 90. let, kdy měla rodina syna, mohla působit v souvislosti s dobovou situací značně stresově na oba rodiče. 

3. PROGNÓZA
Prognózu ve vztahu k sebepoškozování vnímáme pozitivně. V souvislosti s tím, že je Pavel aktuálně ve vztahu, ve kterém zřejmě má dobré emocionální zázemí (tedy dochází k terapeutické emočně-korektivní zkušenosti), nepředpokládáme opětovný návrat sebepoškozování. Současně je však nutno pamatovat na to, že sebepoškozování je jev, který se vyskytuje jako maladaptivní reakce na stres.

Je tedy nutné, aby se Pavel naučil adaptivní technikám zvládání stresu. Dále je nutno zaměřit se na léčbu deprese a panické úzkostné poruchy. Kromě farmakologické léčby považujeme za velmi důležité, aby Pavel docházel na psychoterapii, kde si může zpracovat minulá traumata. Do těchto minulých traumat, na kterých by se mělo v terapii pracovat, doporučujeme zařadit zejména opakované sexuální zneužití a dále vztah s otcem, respektive s oběma rodiči.

6. KDE HLEDAT POMOC
Jako učitelé se můžeme obrátit na různé osoby a instituce, kde hledat pro sebepoškozujícího se studenta/studentku a potažmo pro sebe sama pomoc. Tuto pomoc si můžeme rozdělit do dvou jednoduchých kategorií:

• První pomoc
• Následná péče
  

Do kategorie první pomoci, tj. situace, kdy si všimneme znaků sebepoškozování, se můžeme obrátit například na tyto osoby/instituce:

• linka důvěry- výchovný poradce
• speciální pedagog
• školní psycholog
• pedagogicko-psychologická poradna

Do kategorie následné péče, tj. situace, kdy osoba má dlouhodobé obtíže se sebepoškozováním a nedokáže s tímto sama přestat, můžeme pomoci osobě najít příslušný kontakt na následující osoby/instituce dostupné v našem regionu (další, mimo výše uvedené):

• psycholog- klinický psycholog
• psychoterapeut
• psychiatr
• krizové centrum

Poněkud problematicky se mi jeví zařadit i možnost tzv. "internetového poradenství," které zpravidla spočívá v emailové komunikaci či chatu. Pokud jde o email, bude velmi záležet na tom, za jako dlouho dostaneme odpověď. Pro příklad - v rámci města Ústí nad Orlicí je linka důvěry, která právě možnost emailového poradenství nabízí. Pokud byste ji chtěli využít, kontakt je: napis@linkaduveryou.cz. Pokud již zmiňujeme Linku důvěry, dovolíme si nabídnout její telefonní číslo právě pro okres Ústí nad Orlicí: 465 52 42 52.

Výše uvedená telefonní linka je však placená. Pokud byste chtěli Vy sami využít linku důvěry či doporučit linku důvěry pro studenta, který by však chtěl, aby byla tato linka zdarma, lze se obrátit na celostátní linku důvěry, která skutečně zdarma je: 116 111.

Pokud potřebujete terapeutické poradenství, neváhejte nás kontaktovat - bližší informace nalezntete na webových stránkách: www.mkpsychology.cz. 

[1] PLATZNEROVÁ, Andrea. Sebepoškozování. Praha: 2009. s. 7.
[2] KOUTEK, Jiří; KOCOURKOVÁ, Jana. Sebevražedné chování. Praha: 2007. s. 75.